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In generale, la fistola pu¨° avere cause come ferite, interventi chirurgici, ma soprattutto infiammazioni o infezioni. Proprio in questi ultimi due casi l’origine comune delle lesioni ¨¨ un processo infiammatorio, a sua volta causa di aderenze fra i tessuti.

Il secondo passaggio ¨¨ la formazione di un ascesso, che si rompe e provoca la fuoriuscita di pus: il passaggio del contenuto finisce per creare una via di passaggio.

Il suo sviluppo pu¨° essere inoltre agevolato da predisposizione genetica, carcinomi o radioterapia locale. Ma nel dettaglio ogni tipologia ha le proprie specifiche cause all’origine.
 

Seppur vi siano casi silenti, di solito le fistole danno sintomi come:
 

• Perdita di pus
• Sanguinamento
• Lesioni che non guariscono
• Febbre
• Cattivo odore

Nel caso il canale sia superficiale, esso ¨¨ dolorante, spesso gonfio e mostra segni di infiammazione. Anche in questo caso, si distinguono diversi sintomi per le tipologie di fistole che possono formarsi.

Come si ¨¨ accennato, le fistole possono svilupparsi in numerose aree del corpo, anche se in genere vengono associate a una particolare zona.
 

Fistola anale

Per un paziente non ¨¨ sempre semplice decidere di sottoporsi a una visita proctologica: le zone da ispezionare sono legate alla sfera pi¨´ intima e in pi¨´ non sono facilmente esaminabili. Ma ¨¨ assolutamente essenziale superare la ritrosia e farlo tempestivamente: solo la visita specialistica consente di distinguere le varie patologie, valutare la seriet¨¤ della situazione e gestirla.

Quando si percepisce un fastidio nella zona anale, si ¨¨ portati a identificarlo con emorroidi e ragadi, ma altrettanto frequente ¨¨ la formazione di fistole anali o anorettali o perianali: questa ¨¨ infatti la sede pi¨´ comune. Il canale mette in comunicazione l’ano con la cute perianale. Quella pi¨´ diffusa ¨¨ la fistola superficiale.

La fistola anale procura sintomi come prurito anale, bruciore e a volte dolore. Talvolta, si presentano anche piccole perdite di sangue o feci, febbre (nel caso l’orifizio interno o quello esterno si chiudano).

Anche se spesso quelle esatte non sono note, una fistola anale ha fra le cause pi¨´ comuni:
 

• Ragadi complicate
• Ascessi idiopatici
• Malattia di Crohn
• Tubercolosi
• Diverticolite
• Radioterapia
• Tumori

Quasi in ogni caso, la fistola anorettale ¨¨ la conseguenza di questo processo: il tessuto cellulare lasso che circonda una ghiandola anale viene coinvolto in un’infezione batterica, si forma un ascesso perianale, si rompe l’ascesso stesso. Dove la fistola raggiunge la cute, ¨¨ possibile notare la presenza di un orifizio. Se ¨¨ in fase inattiva, il materiale purulento pu¨° fuoriuscire da essa solo dopo spremitura digitale; se ¨¨ in fase attiva, la fuoriuscita ¨¨ spontanea.

La fistola rettale viene classificata in base alla relazione con i muscoli dello sfintere:
 

• Extrasfinterica, che ha inizio nel retto oppure nel colon sigmoideo e attraversa il muscolo elevatore dell’ano, per aprirsi nella cute che lo circonda. In genere, dato che questa fistola non deriva dalla zona in cui sono presenti ghiandole, la causa ¨¨ da ascrivere a infiammazioni o a malattia di Crohn

• Sovrasfinterica, che inizia fra i muscoli dello sfintere interno ed esterno, si espande al di sopra e attraversa il muscolo puborettale, fino ad aprirsi a qualche centimetro di distanza dall’ano

• Transfinterica, che interessa tutta la struttura dello sfintere e pu¨° assumere una forma a “U” (fistola a ferro di cavallo)

• Intersfinterica, fra il muscolo interno e quello esterno, si apre in prossimit¨¤ dell’ano

• Sottomucosa o superficiale, che non attraversa muscoli dello sfintere. ? la fistola all’ano pi¨´ diffusa

Fondamentale ¨¨ la diagnosi grazie alla visita proctologica, che sarebbe essenziale fin dalla formazione dell’ascesso perianale. Il medico pu¨° visualizzare l’orifizio o anche pi¨´ aperture della fistola, oppure sentirne la presenza al di sotto della superficie cutanea. Per approfondire ulteriormente la situazione, il medico pu¨° inserire nell’ano una sonda e osservare con un anoscopio l’apertura interna. Con l’endoscopia ¨¨ possibile inoltre determinare la causa all’origine della fistola anale.

Il solo trattamento davvero efficace ¨¨ l’intervento chirurgico. Sola eccezione ¨¨ il caso in cui il paziente soffra di morbo di Crohn: i farmaci con cui si tratta questa patologia possono agevolare la guarigione della fistola. In base alla classificazione, il medico valuta quale operazione si adatti alla fistola perianale: in genere non ¨¨ dolorosa e implica solo pochi giorni di ricovero in ospedale.

Caso particolare possono costituire le fistole complesse (circa il 10%), che, a causa della maggiore profondit¨¤, possono richiedere pi¨´ interventi e pi¨´ impegno. ? ormai nota l’efficacia della tecnica mininvasiva VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): si chiude la cavit¨¤ e si cura la fistola dall’interno grazie al fistuloscopio, senza lasciare ferite aperte. I vantaggi sono significativi: non si corre il rischio di danneggiare gli sfinteri (cosa che potrebbe provocare incontinenza postoperatoria) e i tempi di recupero si accorciano notevolmente.
 

Fistola retto-vaginale

Il canale di comunicazione si forma fra retto e vagina: ecco perch¨¦, oltre ai gi¨¤ detti sintomi legati alla fistola perianale, in questo caso la paziente pu¨° anche lamentare dolore durante i rapporti sessuali, perdite maleodoranti, vaginiti frequenti e fuoriuscita di materiale fecale dalla vagina.

Fra le cause di questa particolare formazione pu¨° anche esservi una lacerazione di quarto grado durante il parto. Le fistole retto-vaginali possono essere alte (fra vagina e terzo medio del retto), medie (area mediana della vagina e terzo inferiore del retto), basse. Anche in questo caso, il trattamento pi¨´ efficace ¨¨ quello chirurgico.
 

Fistola sacro-coccigea

Questa particolare tipologia mette in comunicazione l’ano con l’area del coccige. In genere, la fistola sacro-coccigea ha origine da una cisti pilonidale non trattata. La cisti, e quindi la fistola sacro-coccigea, ha fra le cause la posizione (fra i due glutei), l’accumulo di peli e capelli nella zona, una scarsa igiene, l’obesit¨¤, la sedentariet¨¤ o microtraumi da movimento.

Dal momento che spesso si tratta di una manifestazione silente e soprattutto non facilmente visibile, quando il paziente sente dolore la fistola coccigea si ¨¨ gi¨¤ formata: fistole e cisti sono quindi aspetti della medesima condizione. La fistola sacro-coccigea d¨¤ sintomi come arrossamento e gonfiore della pelle, dolore, fuoriuscita di pus, sanguinamento. Se l’infezione si fa seria, possono manifestarsi anche febbre e mal di testa.

In alcuni casi, una fistola sull’osso sacro pu¨° anche guarire in autonomia, ma pi¨´ frequente ¨¨ la necessit¨¤ di un trattamento. Si pu¨° dapprima ricorrere alla somministrazione di antibiotici o antinfiammatori, ma le fistole coccigee sono spesso soggette a recidiva. L’operazione chirurgica di asportazione della cisti ¨¨ quindi la soluzione pi¨´ comune e soprattutto l’unica definitiva. La tecnica EPsiT (Endoscopic Pilonidal Sinus Treatment) prevede l’esecuzione di una piccola incisione e il passaggio di un laser o un elettrobisturi, con una significativa riduzione della quantit¨¤ di tessuto asportato.
 

Fistola artero-venosa (FAV)

In questo caso, la comunicazione anomala si ha fra un’arteria e una vena: ci¨° fa s¨¬ che il sangue scorra in modo diretto dall’una all’altra, senza passare attraverso i capillari.

Non molto comuni, le fistole artero-venose possono essere congenite (condizione piuttosto rara) o acquisite, talvolta a causa di una lesione al vaso sanguigno oppure create per necessit¨¤ (fistole terapeutiche). Una procedura chirurgica si rende infatti necessaria a seguito di terapie che prevedono prelievi ripetuti: ¨¨ il caso della fistola al braccio per dialisi. In alcuni casi si parla anche di fistole al cuore.

Molto rara ¨¨ la fistola coronarica, il canale di comunicazione fra una o pi¨´ coronarie e una camera cardiaca oppure un altro grande vaso sanguigno. Se di dimensioni troppo grandi, la fistola pu¨° causare un’insufficienza cardiaca.

Ulteriore caso ¨¨ quello costituito dalla fistola artero-venosa durale (FAVd), una malformazione che si manifesta a livello della dura madre: questo ¨¨ lo strato pi¨´ esterno delle meningi che circondano encefalo e midollo spinale, dove i vasi sanguigni nutrono tutto il cranio. Il tunnel fra arterie e vene pu¨° quindi svilupparsi sia nei tessuti spinali, sia in quelli del cervello (fistola artero-venosa cerebrale). Sono state fatte diverse ipotesi sulle cause della loro formazione, ma si pensa per lo pi¨´ che le fistole artero-venose durali abbiano origine da un’infezione.

Una volta identificate con angiografia, queste devono essere affrontate con un trattamento endovascolare (passaggio attraverso l’arteria femorale e conseguente iniezione di materiali per obliterare il canale) o con la microchirurgia, con cui si chiude la vena di drenaggio. In mancanza di trattamento, la malformazione pu¨° rompersi e provocare sanguinamenti, oppure pu¨° presentarsi un’emorragia a seguito di una trombosi.
 

Fistola colecisto-duodenale

Quando la colecisti si infiamma e sono presenti calcoli, essa finisce per aderire al duodeno oppure al colon. Questo provoca la sua perforazione e la formazione di un canale: i calcoli possono quindi spostarsi e passare direttamente nell’intestino, in alcuni casi causando un’occlusione intestinale.

Vi sono situazioni meno comuni in cui il canale di comunicazione si forma tra:
 

• Un bronco e l’esofago (fistola bronco-esofagea). Questo provoca un’aspirazione di parti di cibo solide o liquide, con conseguente pericolo di grave polmonite

• Lo spazio subaracnoideo cerebrale (quello interno al cranio) e la cavit¨¤ nasale (fistola rinoliquorale)

• Dente ed esterno (fistola dentale), dopo la formazione di un ascesso

• Le gengive (fistola gengivale), spesso risultato di una parodontite o di un granuloma

• La carotide e il seno cavernoso (fistola carotido-cavernosa): la pressione venosa pu¨° aumentare a tal punto da provocare un’ischemia

• Colon trasverso e digiuno superiore (fistola intestinale), con conseguente alitosi

• Orecchio medio e interno (fistola perilinfatica)

• Retto e uretra nell’uomo (fistola retto-uretrale)

• Lume vescicale e lume intestinale (fistola vescico-enterica)

• La fistola pancreatica ¨¨ inoltre la pi¨´ comune complicanza di una resezione pancreatica, mentre quella ombelicale pu¨° essere congenita oppure legata a patologie intestinali.

• Molto rara ¨¨ la fistola del dorso del naso: su questa zona si forma una cisti e il canale di comunicazione pu¨° estendersi anche all’interno del cranio.

• La formazione di canali di comunicazione pu¨° infine avvenire anche nell’area delle ascelle, spesso a causa di idrosadenite suppurativa.

Considerata la complessit¨¤ del problema e soprattutto l’ampio numero di situazioni a cui pu¨° essere connessa, la fistola, in ogni sua forma, merita un approfondimento mirato e un adeguato piano di trattamento. ? molto importante non avere timore di presentare i sintomi e fornire al medico tutti i dati indispensabili. La delicatezza del disturbo rende fondamentale rivolgersi a strutture specializzate, in cui gli specialisti pi¨´ esperti collaborano con un approccio multidisciplinare.

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